ÖZEL YERİNDE SAĞLIK VE BAKIM HİZMETLERİ REFORMU ÖNERİLERİ

Sayın Bakanlık Yetkilileri,

Özel Evde Bakım ve Evde Sağlık Merkezleri Derneği (OBSAD) olarak bizler; bu sektörün temel taşlarını oluşturan, her gün sahada aktif hizmet veren ve yıllardır kronikleşmiş sorunları birebir deneyimleyen bir yapının temsilcileriyiz. Bu çalışma; sadece teknik bir mevzuat değişikliği talebi değil, sektörleşmenin önündeki engelleri bizzat yaşayan, personelden lojistiğe, hukuktan dijitalleşmeye kadar her aşamada 'mutfağın içinde' olan profesyonellerin ortak aklıdır.

Türkiye’nin sağlık vizyonuna katkı sunmak ve halkımızın en güvenli, modern ve sürdürülebilir yerinde sağlık hizmetine ulaşmasını sağlamak adına; sahanın gerçek ihtiyaçlarını yansıtan bu reform önerilerini Sağlık Bakanlığı yetkililerimizin dikkatine sunmayı bir borç biliriz.

---

Reform İhtiyacının Temel Dayanakları

2005 yılında yürürlüğe giren mevcut "Evde Bakım Hizmetleri Sunumu Hakkında Yönetmelik", yayımlandığı dönemin ihtiyaçlarını karşılamış olsa da; geride bıraktığımız 20 yılda küresel ve yerel sağlık ekosisteminde yaşanan devrim niteliğindeki değişimlerin gerisinde kalmıştır. Bugün, bu yönetmeliği sadece "güncellemek" değil, köklü bir reform ile yeniden kurgulamak bir devlet stratejisi haline gelmiştir.

• 1. 20 Yıllık Değişim ve Modern Sağlık Vizyonu: Son yirmi yılda "Sağlıkta Dönüşüm Programı" ile Türkiye, sağlık altyapısında dünya standartlarını aşmıştır. Ancak 2005 tarihli mevzuat, hastanelerdeki bu modernizasyonu hastanenin dışına, yani "sahaya" taşıyamamaktadır. Teknoloji odaklı, mobil ve hızlı erişilebilir bir sağlık modeli artık lüks değil, zorunluluktur.
• 2. Pandemi Deneyimi ve Mekandan Bağımsız Sağlık: COVID-19 pandemisi bize göstermiştir ki; hastaneler üzerindeki yükün azaltılması ancak sağlık hizmetinin "hastane dışına" taşınmasıyla mümkündür. Bireyler artık sağlık hizmetini sadece "Evde" değil; iş yerinde, seyahatte veya bulunduğu her noktada talep etmektedir. "Yerinde Sağlık" kavramı, bu mekansal bağımsızlığın hukuki adıdır.
• 3. Demografik Dönüşüm ve Yaşlanan Nüfus: Ülkemizde yaşlı nüfus oranı ve buna bağlı olarak kronik hastalıklar hızla artmaktadır. Yalnız yaşayan yaşlıların ve palyatif bakım ihtiyacı olan bireylerin profesyonel, denetlenebilir ve sürdürülebilir bir bakım ekosistemine dahil edilmesi, sosyal devlet ilkemizin bir gereğidir.
• 4. Dijital Sağlık ve Tele-Tıp Devrimi: Dijital sağlık uygulamaları halihazırda sahanın gerçeği haline gelmiştir. Uzaktan muayene, giyilebilir teknolojilerle vital bulgu takibi ve e-reçete gibi hizmetler mevzuatta "tanımsız" kaldığı sürece, bu alan denetimden uzak ve gri bölgede kalmaya devam edecektir.
• 5. Kaçak Kuruluşlarla Mücadele ve Sektörleşme: Mevcut yönetmeliğin getirdiği ağır ve realite dışı maliyetler (3 hekim, 4 hemşire şartı gibi), ciddi yatırımcıların önünü keserken; "merdiven altı" tabir edilen, ruhsatsız ve denetimsiz yapıların internet üzerinden kontrolsüzce büyümesine zemin hazırlamaktadır. Bugün evde bakım ve sağlık sektörünün çalışanlarının ve kuruluşların %90’ından fazlası kayıt dışı ve denetim dışı çalışmaktadır.

Sonuç ve Hedef

Bu reform önerisi; atıl durumdaki yardımcı sağlık personeli gücünü (Paramedik, ATT) sisteme dahil eden, maliyetleri rasyonel zemine oturtan ve dijitalleşmeyi yasal güvenceye alan bütünleşik bir "Yerinde Sağlık" modelidir. Amacımız; denetlenebilir, şeffaf ve halkın tüm yaşam alanlarına yayılmış güvenli bir sağlık ağı kurmaktır.

---

Sektörel Sorunlar ve Çözüm Önerileri

1. Yönetmelik İsmi ve "Yerinde Sağlık" Paradigması

• Mevcut Durum: 2005 yönetmeliği "Evde Bakım" ismiyle hizmeti konuta hapsetmiştir.
• Sorun: Halk nezdinde "bakım" sadece yaşlı desteği sanılmakta, "ev" ibaresi ise otelde, iş yerinde veya tatilde ihtiyaç duyulan mobil sağlık hizmetini hukuken kısıtlamaktadır. Ayrıca dijital sağlık merkezleri "ev" kelimesiyle tanımlanamamaktadır.
• Öneri: Yönetmelik adı "Özel Yerinde Sağlık ve Yerinde Bakım" olmalıdır. Temel belirleyici "ev" değil, "kişinin bulunduğu mekan" olarak güncellenmelidir.

2. Poliklinik Yetkisi ve Haksız Rekabet

• Mevcut Durum: Poliklinikler bünyesinde evde bakım birimi açılabilmektedir.
• Sorun: Güzellik merkezi benzeri yapılardan dönüşen poliklinikler, standartları kağıt üzerinde karşılayarak müstakil merkezler aleyhine haksız rekabet yaratmaktadır. Poliklinikler sadece ayaktan hasta bakan yerlerdir.
• Öneri: Polikliniklerin evde sağlık/bakım birimi açma yetkisi iptal edilmelidir. Bu hizmet sadece bu işe odaklanmış merkezler ve hastane bünyesindeki birimler tarafından verilmelidir.

3. Merkez ve Birim Tanımlarının Netleştirilmesi

• Mevcut Durum: Hastane/Tıp merkezleri içindeki birimler ile bağımsız merkezler aynı yetkiye sahiptir.
• Sorun: Birimler, bağlı oldukları hastanenin ortak alanlarını kullanarak düşük maliyetle piyasaya girmekte; müstakil merkezler ise tam zamanlı personel maliyetine katlanmaktadır.
• Öneri: Hastane/Tıp merkezi birimleri, sadece kendi kayıtlı hastalarının taburcu sonrası takibiyle sınırlandırılmalıdır. Genel pazara yönelik yetki, asıl işi bu olan "Merkezlere" verilmelidir.

4. Yardımcı Sağlık Personeli ve İstihdam Reformu

• Mevcut Durum: Sadece hemşire ve ebeler bu alanda tanımlıdır.
• Sorun: Ciddi bir hemşire kıtlığı vardır ve maliyetler fahiş seviyededir. Acil müdahale yetkisi olan Paramedik, ATT ve Anestezi Teknikerleri resmi olarak çalışamamaktadır.
• Öneri: Paramedik, ATT ve Anestezi Teknikerleri, belirli sertifikasyonlar sonrası "Yardımcı Sağlık Personeli" olarak tanımlanmalıdır. Bu adım sektöre "can suyu" olacaktır.

5. Bakım Destek Personeli ve Yaşlı Bakımı

• Mevcut Durum: Sosyal bakıcılar mevzuatta tanımlı değildir.
• Sorun: Yalnız yaşayan yaşlı nüfus artarken, sertifikasız kişiler ve göçmen bakıcılar kayıt dışı hizmet vermektedir.
• Öneri: Girişimsel tıbbi müdahale yapmayan "Bakım Destek Personeli" tanımlanmalı ve sertifikasyon süreçleri resmileştirilmelidir.

6. Kuruluş Maliyetleri ve 3 Hekim Şartı

• Mevcut Durum: Kuruluş aşamasında 3 tam zamanlı hekim şartı vardır.
• Sorun: Bu şart, maliyetleri imkansız kılarak insanları gayriresmi çalışmaya itmektedir.
• Öneri: Asgari hekim şartı 2’ye indirilmeli; en az birinin part-time çalışmasına izin verilmelidir. Hasta yoğunluğuna göre kademeli artış modeli benimsenmelidir.

7. Konsültan Hekim ve Dijital Çözümler

• Mevcut Durum: Konsültasyon süreci muğlaktır.
• Sorun: Hastanın asıl uzman doktoru sürece dahil olamamaktadır.
• Öneri: Konsültan hekimler fiziki veya online muayene yapabilmelidir. Kurum hekimi "koordinatör", konsültan hekim "tedavi düzenleyici" olmalıdır.

8. Dışarıdan Hizmet Alımı (Outsource)

• Mevcut Durum: Evde bakım merkezleri diğer kurumlardan hizmet alımı yapamamaktadır.
• Sorun: Uzun süreli bakım, demans, inme gibi süreçlerde hastaneler yetersiz kalmakta ve resmi hizmet alım anlaşması yapılamamaktadır.
• Öneri: Ayaktan ve yatarak tedavi kurumları, evde bakım merkezlerinden hizmet alımı yaparak hastanın kesintisiz hizmetini sağlayabilmelidir.

9. Dijital Şeffaflık ve Web Sitesi Zorunluluğu

• Mevcut Durum: Web siteleri denetimsizdir.
• Sorun: İnternette binlerce ruhsatsız site "evde bakım" ilanı vermektedir.
• Öneri: Yetkili kuruluşların web sitelerinde "Ruhsat Belgesi" ve "Aktif Çalışan Listesi" yayınlamaları zorunlu olmalıdır.

---

YÖNETMELİK DEĞİŞİKLİK TASLAĞI (Madde Madde Öneriler)

BİRİNCİ BÖLÜM: Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

Madde 1 — Amaç

Mevcut Durum: Bu Yönetmeliğin amacı; fertlerin ve toplumun sağlığını korumak maksadıyla, evde bakım hizmeti veren sağlık kuruluşlarının açılması, çalışması ve denetlenmesi ile bunları işleten kurum ve kuruluşların, özel hukuk tüzel kişilerinin ve gerçek kişilerin uyması gereken usul ve esasları düzenlemektir.

OBSAD Önerisi: Bu Yönetmeliğin amacı; fertlerin ve toplumun sağlığını korumak maksadıyla, evde bakım ve evde sağlık hizmetlerini içeren bütünleşik yerinde sağlık modelinin tesisi, bu hizmetleri veren sağlık kuruluşlarının açılması, çalışması ve denetlenmesi ile bunları işleten kurum ve kuruluşların, özel hukuk tüzel kişilerinin ve gerçek kişilerin uyması gereken usul ve esasları düzenlemektir.

Madde 2 — Kapsam

Mevcut Durum: Bu Yönetmelik, bağımsız işyerleri şeklinde veya tıp merkezi, dal merkezi, poliklinik ve özel hastane bünyesinde evde bakım hizmeti sunmak amacıyla açılan sağlık kuruluşları ile bu sağlık kuruluşlarının sahip ve işletenlerini ve evde bakım hizmeti faaliyetlerini kapsar.

OBSAD Önerisi: Bu Yönetmelik, bağımsız sağlık kuruluşları şeklinde veya tıp merkezi, dal merkezi, poliklinik, özel hastane bünyesinde evde bakım ve evde sağlık hizmeti sunmak amacıyla açılan sağlık kuruluşları ile bu sağlık kuruluşlarının sahip ve işletenlerinin evde bakım ve evde sağlık hizmeti faaliyetlerini kapsar.

Madde 4 — Tanımlar (Yeni Eklenen ve Değişen Kavramlar)

• Yerinde Sağlık ve Bakım Hizmeti: Sağlık ve bakım hizmetlerinin sunumu sırasında temel belirleyicinin hizmet birimi değil, hizmeti alan bireyin konumu olduğu; teşhis, tedavi, takip ve bakım süreçlerinin, o an bulunduğu her türlü ortamda mobil ekipler veya sürekli personel marifetiyle sunulmasıdır.
• Evde Bakım Hizmeti: Hasta, yaşlı, engelli bireylerin bulundukları her türlü ortamda bakım destek personelleri ya da yardımcı sağlık personeli marifetiyle 'yerinde' sunulan, bireyin ihtiyacına göre vardiyalar halinde sunulabilen hizmetlerin bütünüdür.
• Evde Sağlık Hizmeti: Bireylerin tıbbi bakım ihtiyaçlarının, bulundukları her türlü ortamda mobil ekipler marifetiyle 'yerinde' sunulduğu; koruyucu hekimlik ve danışmanlık hizmetlerini kapsayan süreçtir.
• Dijital Sağlık Hizmeti: Bireylerin sağlık süreçlerinin akredite bilişim teknolojileri vasıtasıyla uzaktan yönetilmesi, tele-muayene, e-reçete ve giyilebilir teknolojilerle vital bulgu takibini kapsayan hizmetlerdir.
• Konsültan Hekim: Hastanın ana takip planına uygun tıbbi görüş bildiren, merkez veya birim ile kısmi zamanlı hizmet sözleşmesi bulunan uzman tabiptir.
• Yardımcı Sağlık Personeli: Hemşirelik ve ebelik mezunlarına ek olarak; ATT, Paramedik ve Anestezi Teknikeri bölümlerinden mezun olup MYK standartlarına uygun sertifikasyon programını tamamlayan personeli kapsar.
• Bakım Destek Personeli: Girişimsel tıbbi müdahale yapmayan, sadece öz-bakım ve sosyal destek veren belgeli personeldir.

İKİNCİ BÖLÜM: Sağlık Kuruluşlarının Türleri ve Açılması

Madde 6 — Merkezler

OBSAD Önerisi: Merkezler, tabip sorumluluğunda ve gerekli asgari standart donanım ve personel desteği ile sadece evde bakım, evde sağlık ve dijital sağlık hizmetleri verilmek üzere müstakil olarak açılan kuruluşlardır.

Madde 7 — Birimler

OBSAD Önerisi: Birimler, ruhsatlandırılmış özel sağlık kuruluşları bünyesinde, kendi takipli hastalarına yönelik evde bakım, evde sağlık ve dijital sağlık hizmetleri sunan kuruluşlardır.

ÜÇÜNCÜ BÖLÜM: Personel Standartları

Madde 12 — Hekim

OBSAD Önerisi: Sağlık kuruluşunda mesul müdür veya birim sorumlusu haricinde en az bir hekim bulunur. Bu hekim tam zamanlı ya da yarı zamanlı olabilir.

Madde 13 — Hemşire veya Sağlık Memuru

OBSAD Önerisi: Sağlık kuruluşunda kadrolu en az iki hemşire veya sağlık memuru görev yapar. İstenirse bu iki hemşireden biri ebe olabilir. Paramedik, acil tıp teknisyen/teknikeri, anestezi teknisyen/teknikeri mezunu personeller, MYK üzerinden evde bakım hemşireliği sertifikası aldıkları takdirde, evde bakım ve evde sağlık yardımcı sağlık personeli olarak çalışabilirler.

Madde 14 — Diğer Personel

OBSAD Önerisi: Evde bakım ve evde sağlık hizmeti veren merkez veya birimde; bakım destek personeli, yaşlı bakım teknikeri, hemşire yardımcısı, gerontolog, psikolog, fizyoterapist, diyetisyen, sosyal hizmet uzmanı, ergoterapist, podolog gibi hekim dışı sağlık personeli bulunabilir.

DÖRDÜNCÜ BÖLÜM: Fiziki Alt Yapı Standardı ve Donanım

Madde 18 — Tabelalar

OBSAD Önerisi: Tabelalarda ve basılı materyalde, "Özel" ibaresini takiben kuruluş ismi ve Müdürlükçe verilmiş "Evde Bakım ve Sağlık Merkezi" unvanı yer alır.

BEŞİNCİ BÖLÜM: Çalışma Usul ve Esasları

Madde 19 — Hizmet Sunumu (Süreç Yönetimi)

OBSAD Önerisi: Hizmet sunum süreci, Kurum Hekimi'nin tıbbi denetimi ve onayı ile başlatılır. Dış merkezlerce reçete edilmiş tedaviler Kurum Hekimi onayı ile uygulanır. Reçetesiz taleplerde Kurum Hekimi muayene yapar ve Tedavi Planı oluşturur. Uygulama süresince tüm denetim Kurum Hekimi'nin sorumluluğundadır.

SEKİZİNCİ BÖLÜM (YENİ EKLENEN): Hizmet Sürekliliği, Kurumsal İş Birliği ve Dijital Sağlık Entegrasyonu

OBSAD Önerisi:

1. Evde bakım ve sağlık merkezleri, kamu/özel sağlık kuruluşları ve sağlık dışı kurumlar ile hizmet sunum sözleşmeleri imzalayabilirler.
2. Taburcu edilen bireylerin devam niteliğindeki tedavi ve bakım süreçleri bu kurumlarca yürütülebilir.
3. Hekim konsültasyonları ve uzaktan hasta monitörizasyonu Dijital Sağlık Hizmetleri altyapısı üzerinden gerçekleştirilebilir.

DOKUZUNCU BÖLÜM: Çeşitli ve Son Hükümler (Denetim ve Tanıtım)

Madde 30 — Tanıtım ve Bilgilendirme

OBSAD Önerisi: Yetki belgesi almış kuruluşlar, web sitelerinde ve sosyal medya hesaplarında yetki belgelerini ve çalışan personelin listesini yayınlamak zorundadır. Müdürlüğün sitesinde evde bakım ve evde sağlık merkezlerinin tam listesi güncel olarak tutulur ve yayınlanır.